| Name und Anschrift des Verletzten | |
| Geburtsdatum | |
| Beruf | |
| Wann war der Unfall? | Am | . . | um | . Uhr |
| Wann kam der Verletzte in Ihre Behandlung? |
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| Wer behandelte ihn vorher? | |
| Welche subjektiven Angaben machte der Verletzte über die Beschwerden? | |
| Welchen objektiven Befund haben Sie festgestellt? |
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| Wie lautet die wissenschaftliche Diagnose? |
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| Hat eine Röntgenuntersuchung stattgefunden? Ggfls. mit welchem Ergebnis? | |
| Ist der Zustand des Verletzten ausschließlich Folge des Unfalls? | |
| Bestehen unabhängig vom Unfall Krankheiten oder Gebrechen? Diagnose dieser Leiden. | |
| Welche Maßnahmen wurden zur Behandlung der Unfallfolgen getroffen? | |
| Wann, wo und wie lange wurde der Verletzte stationär behandelt? | |
| Dauer der ambulanten Behandlung? | |
| Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit durch den Unfall? | | Zu | | % vom | | bis | |
| Zu | | % vom | | bis | |
| Zu | | % vom | | bis | |
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| Ist mit Dauerfolgen zu rechnen? Wenn ja, worin bestehen diese? | |
| Bei Hausfrauen: Ist die Verletzte in der Ausübung der Hausfrauentätigkeit ganz oder teilweise behindert? Wie lange? | |
